Operative Entfernung der Gebärmutter
Priv. Doz. Dr. med. Stefanie Volz-Köster
Neue Wege bei der operativen Entfernung der Gebärmutter
Die Entfernung der Gebärmutter gehört heute weltweit zu den am häufigsten durchgeführten Operationen der Frauenheilkunde. Im Jahr 2007 wurden laut der Statistik der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung 132.283 Gebärmutterentfernungen in Deutschland durchgeführt (1).
Die Gründe, die zur Entfernung der Gebärmutter führen sind vielfältig. In über 90% der Fälle handelt es sich um gutartige Erkrankungen, wie z.B. Myome, gutartige Tumore, die oft sehr groß werden oder alleine aufgrund ihrer Lage in der Gebärmutter der betroffenen Frau sehr lästig werden können. Sie führen dann zu Blutungsstörungen, heftigen Blutungen oder schmerzhafte Regelblutungen oder aufgrund ihrer Größe zu einem Druckgefühl auf Darm und Blase oder sogar zu chronischen Rückenschmerzen.
Fast alle Störungen der Gebärmutter können heute bei entsprechender Erfahrung des Frauenarztes durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung diagnostiziert werden. Diese gute diagnostische Möglichkeit erlaubt dem Arzt eine optimale, individuelle Beratung der Patientin über alle therapeutischen Möglichkeiten. Und diese sind glücklicherweise heute deutlich vielfältiger als noch vor wenigen Jahren. Eine Frau, bei der noch Kinderwunsch besteht, bedarf dabei natürlich einer vollkommen anderen Beratung als eine Frau mit abgeschlossener Familienplanung, Blutungsstörungen wiederum bedürfen oft einer anderen Therapie als die schmerzhafte Regelblutung.
Ist einmal nach Abwägung aller Vor- und Nachteile der Entschluss für die Entfernung der Gebärmutter gefallen, so ist damit keineswegs auch das operative Vorgehen vorgegeben. Das oberste Prinzip allen ärztlichen Handelns, der Patientin nicht zu schaden, beinhaltet auch die Pflicht, möglichst schonend, schmerzarm und nicht unnötig radikal zu operieren. Und bei diesen Pflichten haben wir erhebliche Fortschritte gemacht.
Um das gesamte Ausmaß dieser Veränderungen zu erfassen muss man kurz in die Vergangenheit schauen. Ende des 19. Jahrhunderts hatte die operative Therapie in der Frauenheilkunde einen Höhepunkt erreicht. Durch bessere anatomische Erkenntnisse war man in der Lage, die komplette Gebärmutter mit samt ihrem Gebärmutterhals, ihren Aufhängebändern und auch Lymphbahnen zu entfernen. Dies war auch sehr wichtig, da meist bösartige Erkrankungen des Gebärmutterhalses operiert werden mussten, die eine entsprechende radikale Operation verlangten. Die bis dahin üblichen Teilentfernungen, unter Belassung des Gebärmutterhalses, galten in Folge als stümperhaft und falsch, da sie das Risiko einer erneuten Krebserkrankung in dem belassenen Teil der Gebärmutter mit sich brachten. In den folgenden 100 Jahren bis heute ist es daher üblich, eine Gebärmutter immer komplett zu entfernen. Niemand machte sich ernsthaft Gedanken darüber, ob diese totale Gebärmutterentfernung auch Nachteile für die betroffene Frau haben könnte, zu groß war die Angst vor dem Gebärmutterhalskrebs.
Über 100 Jahre später sehen wir uns aber mit einer komplett anderen Problematik konfrontiert. Durch eine konsequente Krebsvorsorge durch die Frauenärzte, durch enorme Fortschritte in der Erforschung der Ursachen des Gebärmutterhalskrebses, ist dieser fast vollständig vermeidbar geworden. Der Heidelberger Nobelpreisträger Harald zur Hausen hat maßgebend dazu beigetragen, dass Strategien entwickelt werden konnten, die diesen Krebs und dessen Vorstufen vielleicht für immer besiegen können. Damit wird der Weg frei für eine neue Betrachtungsweise der Gebärmutterentfernung.
Eine Patientin wünscht in der Regel, dass das medizinische Problem, das störende Myom oder die überstarke Blutung, beseitigt wird, nicht unbedingt die gesamte Gebärmutter. Die Frauenärzte machen sich wieder klar, dass die Gebärmutter durchaus aus zwei Teilen besteht, dem Körper und dem Hals, die nicht nur anatomisch vollkommen unterschiedlich aufgebaut sind, sondern denen auch ganz unterschiedliche Aufgaben zukommen. So kommt dem Gebärmutterkörper alleine die Aufgabe zu, ein Baby aufzunehmen und dieses dank seiner starken Muskulatur bei der Geburt ans Tageslicht zu pressen. Der Gebärmutterhals besteht fast ausschließlich aus kräftigem Bindegewebe, Drüsen und Nervengeflechten. Das Sekret der Drüsen dient zur Abdichtung der Gebärmutter und zur Befeuchtung der Scheide. Das Bindegewebe des Gebärmutterhalses ist der Ansatzpunkt für fast alle Bänder des Beckens der Frau. Durch sie erhält es seine Festigkeit und stabilisiert Blase und Darm.
Probleme, meist in Form von Schmerzen und Blutungsstörungen, bereitet bei gutartigen Erkrankungen der Gebärmutter fast ausschließlich der Gebärmutterkörper, nie der Gebärmutterhals. Entfernt man den Gebärmutterkörper alleine, so hat dies keinerlei Auswirkungen auf den Hormonhaushalt oder die Sexualität einer Frau, sie kann lediglich keine Kinder mehr gebären. Bei zusätzlicher Entfernung des Gebärmutterhalses können weitere unerwünscht Effekte auftreten, die erst seit den letzten Jahren erforscht und diskutiert werden. Was passiert mit der Scheide, wenn die Gebärmutterhalsdrüsen fehlen, was mit der Stabilität des Beckens, der Blase und des Darmes, wenn der zentrale Aufhängepunkt entfernt wird, wie ist das sexuelle Empfinden nach der Durchtrennung vieler Nervenverbindungen.
Die lange in Mannheim arbeitende Psychologin und Frauenärztin Prof. Dr. M. Neises fand in einer Studie heraus, dass nach totaler Gebärmutterentfernung bis zu 50% der Frauen an psychischen Störungen und sexuellen Problemen leiden. Ob allerdings der Erhalt des Gebärmutterhalses daran etwas ändern würde, ist bisher nicht erforscht.
Prinzipiell kommen heute drei verschiedene operative Zugangswege und Methoden zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) in Frage.
Die Entfernung durch die Scheide (vaginaler Weg), die Entfernung durch einen Bauchschnitt (abdominaler Weg) und die Entfernung durch eine Bauchspiegelung (laparoskopischer Weg). Leider wird bis heute in über 95% der deutschen Kliniken den betroffenen Frauen meist nur die abdominale oder vaginale totale Gebärmutterentfernung angeboten. In einigen Kliniken, so auch im Viernheimer St. Josef-Krankenhaus, hat sich allerdings das laparoskopische Vorgehen durchgesetzt. Ziel ist, das Operationstraume an sich so gering wie möglich zu halten und oft auch den Eingriff auf das zu beschränken, was notwendig ist.
Für die Entscheidung, welches der beste Weg ist spielen viele Kriterien eine Rolle. Der Eingriff sollt:
1) möglichst ungefährlich sein
2) möglichst ohne Bauchschnitt (besonders bei Diabetes und/oder Übergewicht)
3) möglichst schonend
4) an die Krankheit angepasst (z.B. bei Krebserkrankungen)
5) an zusätzliche Erkrankungen angepasst (Eierstockszyste, Verwachsungen....)
und 6) möglichst kurze Erholungszeit nach der Operation ermöglichen.
Im Einzelfall muß nach Art der Erkrankung, der Größe der Gebärmutter, der Enge oder Weite der Scheide (Kind beboren?) und der Beweglichkeit der Gebärmutter entschieden werden, welches der geeignete Weg ist.
Das laparoskopische Vorgehen ist eine sehr patientenfreundliche Methode, die bei entsprechender Erfahrung fast immer angewendet werden kann. In spezialisierten Kliniken werden bis zu 90% der Gebärmutterentfernungen laparoskopisch durchgeführt, wobei auch zunehmend bösartige Erkrankungen so operiert werden.
Durch den Bauchnabel wird eine kleine Staboptik in den Bauchraum eingeführt, durch 2-3 weitere kleinste Einstiche die Operationsinstrumente. Mit diesen wird die Gebärmutter fast vollkommen unblutig von ihren Gefäße- und Bindegewebsverbindungen gelöst und, je nach geplantem Vorgehen, komplett oder nur teilweise (suprazervika) entfernt. Die Blutgefäße werden dabei lediglich elektrisch verschweißt, körperfremdes Nahtmaterial kommt dabei nicht zum Einsatz. Die Methode erfordert gut trainierte Operateure, ein eingespieltes Operationsteam und eine ausgereifte Technik der Bauchspiegelung.
Im Gegensatz zu allen anderen Methoden geht dieser Eingriff kaum mit Schmerzen oder großen Narben einher, unnötiges Ziehen und Zerren an den Bandverbindungen, wie es besonders ausgeprägt bei dem vaginalen Vorgehen zur Anwendung kommt, tritt nicht auf. Beim suprazervikalen Eingriff wird der Beckenboden komplett geschont, alle Bandverbindungen und Nerven bleiben intakt. Um die Gebärmutter aus dem Bauchraum zu entfernen muss sie im Falle des suprazervikalen Vorgehens mit einem speziellen Instrument, einem Mocellator, deutlich zerkleinert werden. Die neueste Entwicklung dieses relativ teuren Instruments wurde aktuell im St. Josef Krankenhaus in Betrieb genommen.
Als gesicherte Vorteile dieser Methode gelten die kürzere Operationsdauer, der geringe Blutverlust, die sehr geringe postoperative Morbidität im Sinne einer Infektion und kurze Rekonvaleszenz aufgrund geringer Schmerzen.
Keine ausreichenden Forschungsergebnisse gibt es bezüglich der zu erwartenden Inkontinenzrate oder der Sexualfunktion. Auch der prophylaktische Nutzen bezüglich einer Senkung lässt sich derzeit noch nicht nachweisen. Allerdings ist die positive Rückmeldung und die Weiterempfehlung dieser Methode unter den Frauen so hoch, dass auch ohne wissenschaftliche Studien hier deutliche Vorteile sicher zu erwarten sind.
Ein nur theoretischer Nachteil ist sicherlich die weiterhin bestehende Möglichkeit von bösartigen Erkrankungen des Gebärmutterhalses.
Eine nach unserer Meinung relevantere Komplikationsmöglichkeit nach bisher über 1000 Operationen dieser Art ist die Persistenz von leichten Monatsblutungen, die in unserem Kollektiv mit einer Häufigkeit von ca. 2% auftreten. Sie haben ihre Ursache in der im Gebärmutterhals noch verbleibenden Schleimhaut. Seit dem wir allerdings eine spezielle Methode zu deren Abtragung anwenden, traten diese Blutungen nicht mehr auf. Auch gibt es postoperative Verwachsungen zur verbleibenden Zervix, die uns bisher 4 Mal zu einer erneuten Operation zwangen. Aber auch diese seltene Komplikation trat lediglich in der Anfangszeit auf und wurde durch einen zusätzlichen Operationsschritt ausgeschaltet.
Wenn wir die Häufigkeiten der verschiednen Operationsmethoden unter unseren Patientinnen betrachten, so wird bei knapp 10% noch ein Bauchschnitt durchgeführt und bei weiteren 10% wird der alleinige vaginale Zugang gewählt. Bei den verbleibenden Fällen kommt das laparoskopische Vorgehen zum Einsatz. In der Forschung, bei Frauneärzten und vor allen Dingen bei unserern Patientinnen erfreut sich diese Methode zunehmender Beliebtheit, da sie auf elegante Weise das die Patientin belastende Problem beseitigt.
